Aanmelden donateur

Je kunt je aanmelden als donateur door onderstaand formulier in te vullen.

* Voornaam:

* Achternaam:

* Adres:

* Postcode

* Woonplaats:

* Telefoonnummer:

* Email adres:

* Ingangsdatum:
dd-mm-jjjj
Ik word donateur voor :
€12,50€15,00€17,50€20,00€25,00

Opmerking:

Ja ik geef me op als donateur