Aanmelden donateur

Je kunt je aanmelden als donateur door onderstaand formulier in te vullen.

    * Voornaam:

    * Achternaam:

    * Adres:

    * Postcode

    * Woonplaats:

    * Telefoonnummer:

    * Email adres:

    * Ingangsdatum:
    dd-mm-jjjj
    Ik word donateur voor :
    €12,50€15,00€17,50€20,00€25,00

    Opmerking:

    Ja ik geef me op als donateur